Sifatni ta'minlash milliy qo'mitasi (NCQA) nima?.

Sifatni ta'minlash milliy qo'mitasi (NCQA) nima?

Sifatni ta'minlash milliy qo'mitasi (NCQA) sog'liq sug'urtasi rejalari, provayderlar, amaliyotlar va boshqa sog'liqni saqlash tashkilotlarini sifat va samaradorlik uchun baholaydigan mustaqil notijorat tashkilotdir. U sog'liq sug'urtasi rejalarini akkreditatsiya qiladi va ular uchun yulduz reytinglarini o'z ichiga olgan hisobot kartalarini taqdim etadi.

Sog'liqni saqlash sug'urtasi yoki Medicare Advantage rejasini xarid qilishda siz NCQA Health Plan Report Cards va yulduz reytinglaridan foydalanishingiz mumkin. Boshqa narsalar qatorida, ushbu reytinglar bemorlarning ma'lum bir reja orqali parvarish qilish qanchalik oson bo'lganligi va ular olgan yordamdan qanchalik mamnun ekanliklari, reja bilan bog'liq bo'lgan tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar va siyosatning o'zi haqida qanday fikrda ekanligini aks ettiradi. 

Reytinglar, shuningdek, NCQA tibbiy xizmatdan foydalanish, rejalar a'zolarga o'z imtiyozlarini tushunish va ulardan foydalanishga qanchalik yordam berishi, bemorlarning shaxsiy hayotini qanchalik yaxshi himoya qilishlari va bemorlarga tibbiy yordam ko'rsatish sifati haqida to'playdigan ma'lumotlarni aks ettiradi. Sifat chora-tadbirlari salomatlik va profilaktika, surunkali kasalliklarni boshqarish va resurslardan qanchalik to'g'ri foydalanishga qaratilgan.

Asosiy xulosalar

• NCQA notijorat tashkilot bo'lib, tibbiy sug'urta kompaniyalari bo'yicha akkreditatsiya va ma'lumotlarga asoslangan hisobotlarni taqdim etadi. 
• NCQA Sog'liqni saqlash rejasi hisobot kartalari sizga turli rejalar, jumladan, shaxsiy tibbiy sug'urta va Medicare Advantage rejalarining yulduzcha reytinglarini ko'rish imkonini beradi.
• Hisobot kartalarida bemorlarning tajribasi va tibbiy yordam ko'rsatish kabi turli ko'rsatkichlar bo'yicha so'rovlarga javoban reytinglar, shu jumladan tanlangan surunkali kasalliklar uchun.
• NCQA sog'liqni saqlash rejasi reytinglari CMS yulduz reytinglaridan farq qiladi, garchi ikkalasi ham o'xshash ma'lumotlar toifalariga tayanadi.

NCQA reytinglari qanday ishlaydi?

NCQA hisobot kartasi vositasi iste'molchilarga har xil turdagi yuqori samarali tashkilotlarni aniqlashga yordam beradi. Xususan, tibbiy sug'urta rejalari uchun ushbu vosita quyidagi reja turlarini sanab o'tadi: 

• Ish beruvchilar va jismoniy shaxslarga sotilgan tijorat rejalari
• Medicare Advantage rejalari
• Medicaid rejalari 
• Sog'liqni saqlash rejalarini almashish

E'tibor bering, NCQA Affordable Care Act Marketplace rejalarini yoki Medicare qo'shimcha sug'urta rejalarini baholamaydi. Biroq, siz Exchange rejasining akkreditatsiyadan o'tganligini ko'rish uchun vositadan foydalanishingiz mumkin. 

0–5 yulduzli reytinglar sugʻurtalovchining bemorlarga xizmat koʻrsatish sifati va bemor qoniqishining umumiy oʻlchovlariga (ularning birlashgan HEDIS va CAHPS ballari), akkreditatsiya bilan bir qatorda asoslanadi — biz quyida biroz koʻproq tushuntiramiz. 

Eslatma

NCQA hisobot kartalari, shuningdek, yuqori sifatli, bemorga yo'naltirilgan yordamni taklif qilish uchun NCQA standartlariga javob beradigan sog'liqni saqlash klinisyenlari, amaliyotlari va tashkilotlarini tan oladi.

Siz ushbu vositadan foydalanib qidirishingiz mumkin: 

• Ism
• Yulduzcha reyting 
• Akkreditatsiya holati
• Reja turi
• Mahsulot turi (masalan, PPO yoki HMO: afzal reja tashkilotlari va sog'liqni saqlash tashkilotlari, mos ravishda)
• Xizmat ko'rsatadigan davlatlar

Har bir hisobot kartasi sug'urtalovchining veb-sayti va ro'yxatdan o'tganlar soni kabi asosiy faktlarni taqdim etadi. Shuningdek, u bemor tajribasi, profilaktika yordami va davolanish bilan bog'liq tafsilotlar va reytinglarni taqdim etadi.

Ushbu reytinglarni ommaviy qilish provayderlar va tibbiy sug'urta rejalariga bosim o'tkazish orqali natijalarni yaxshilash uchun mo'ljallangan. 

"Sifatni o'lchash va sifat choralariga asoslangan shartnomalar provayderlarni skrining va emlashni oshirishga, shuningdek, yuqori qon bosimi, qandli diabet va depressiya kabi surunkali kasalliklarni tekshirish va davolashga undaydi", dedi doktor Erik Shnayder. NCQA ning o'lchash, tadqiqot va shartnomalar kun tartibi.

HEDIS chora-tadbirlari

NCQA har yili Sog'liqni saqlash samaradorligi ma'lumotlari va ma'lumotlar to'plamini (HEDIS) o'lchovlarini ishlab chiqadi va nashr etadi. U HEDIS o'lchovlaridan profilaktik xizmatlarni taqdim etishni va muayyan sharoitlarda tavsiya etilgan yordamni baholash uchun foydalanadi.

Hisobot kartasi doirasida reytinglar so'rov ma'lumotlari asosida muayyan turdagi yordam ko'rsatish rejalarini taqqoslaydi. Baholangan muolajalar ushbu keng tarqalgan surunkali va o'tkir kasalliklarni o'z ichiga oladi: 

• Nafas olish buzilishi
• Qandli diabet 
• Yurak kasalligi
• Xulq-atvor salomatligi (ruhiy salomatlik va giyohvand moddalarni suiiste'mol qilish)

Boshqa baholashlar ko'proq sog'liqni saqlashdan samarali foydalanish va opioidlarni haddan tashqari ishlatish kabi davom etayotgan sog'liqni saqlash inqirozlari bilan bog'liq. Baholashlar, shuningdek, sug'urtalovchining keksa bemorlarni parvarish qilish (masalan, tushish xavfini boshqarish) va profilaktik xizmatlarni ko'rsatish qobiliyatini ko'rib chiqadi.

"Umuman olganda, har bir o'lchov reja a'zolarining g'amxo'rlik qilishi kerak bo'lgan foizini va ular buni olganmi yoki yo'qligini ko'rsatadi", dedi Shnayder.

Eslatma

AQSh sog'liqni saqlash rejalarining 90% dan ortig'i parvarish va xizmat ko'rsatish samaradorligini o'lchash uchun HEDISdan foydalanadi.

CAHPS ballari

AQSh hukumati qoshidagi Sog'liqni saqlash tadqiqotlari va sifati agentligi (AHRQ) 1995 yilda Sog'liqni saqlash provayderlari va tizimlarining iste'molchi baholashini (CAHPS) ishlab chiqdi. CAHPS ma'lumotlari a'zo yoki bemor tajribasiga qaratilgan. 

"CAHPS - bu reja a'zolarining sog'liqni saqlash rejasi bilan ishlash tajribasi haqida standartlashtirilgan so'rovidir", dedi Shnayder. "CAHPS elementlari bo'yicha yuqori ball reja yaxshiroq tajriba taqdim etishini ko'rsatadi." 

Umuman olganda, NCQA hisobot kartasi a'zolar tajribasini baham ko'rish uchun CAHPS so'rov ma'lumotlaridan foydalanadi:

• G'amxo'rlik qilish qanchalik oson edi
• Birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar, mutaxassislar va parvarishlarni muvofiqlashtirishdan qoniqish
• Sog'liqni saqlash rejasi va parvarish reytingidan qoniqish

NCQA akkreditatsiyasi nima?

NCQA akkreditatsiya jarayoni rejaning a'zolarga yuqori sifatli xizmat ko'rsatish qobiliyatini ko'rsatadigan standartlar to'plamiga mos kelishini baholaydi, dedi Shnayder.  

Akkreditatsiya HEDIS, CAHPS va NCQA standartlari ma'lumotlariga asoslanadi, sog'liqni saqlash rejalari qanday tashkil etilishi va amalga oshirilishi kerak. NCQA iste'molchilarning ongli qarorlarini qabul qilish va sog'liqni saqlash sohasida mas'uliyatni ta'minlash uchun akkreditatsiya natijalarini ommaviy ravishda hisobot qiladi.

Akkreditatsiya rejalarni takomillashtirish uchun tasdiqlangan rag'bat bilan ta'minlaydi. NCQAning ta'kidlashicha, akkreditatsiyalangan Medicare Advantage rejalari profilaktika, davolash va a'zolar tajribasi nuqtai nazaridan boshqa rejalarga qaraganda yaxshiroq ishlaydi.

Iste'molchilar NCQA ma'lumotlaridan qanday foydalanishlari mumkin?

NCQA hisobot kartasi ma'lumotlari ochiq ro'yxatga olish paytida ish beruvchi homiyligidagi nafaqa rejalari yoki Medicare Advantage rejalarini xarid qilish uchun eng mos kelishi mumkin.

Siz shtatingizning eng yuqori baholangan rejalarini topish uchun shtat va yulduz reytingi bo'yicha qidirish uchun vositadan foydalanishingiz mumkin yoki Medicare yoki boshqa turdagi rejalar uchun reytinglarni solishtirish uchun davlat va tur bo'yicha qidirishingiz mumkin. 

Afsuski, ACA mijozlari uchun Exchange rejalari uchun reytinglar mavjud emas, faqat akkreditatsiya natijalari. Biroq, akkreditatsiya rejaning NCQA standartlariga mos kelishini ko'rsatadi.  

Siz NCQA hisobot kartasidan sug'urta rejasining bemorning umumiy qoniqishini va reja a'zolarga qanchalik yaxshi yordam ko'rsatayotganini tushunish uchun foydalanishingiz mumkin. Masalan, a'zolarning uchrashuvlarga qanchalik osonlik bilan borishi va profilaktika, testlar va davolanishga kirishlari haqidagi javoblarini ko'rib chiqishingiz mumkin. 

Agar sizda diabet kabi kasallik mavjud bo'lsa, siz NCQA Hisobot kartasi ma'lumotlarini o'rganib chiqib, rejaning turli chora-tadbirlar bo'yicha muvaffaqiyatini aniqlashingiz mumkin, bu reja sizning diabetingizni qanchalik yaxshi boshqarishi mumkinligini ko'rsatishi mumkin. 

Misol uchun, hisobot kartasi rejadagi diabetga chalingan bemorlarning qon bosimi va qon shakarini yaxshi boshqariladigan yoki yo'qligini baholaydi. Shuningdek, u sizga diabetga chalingan bemorlarning statin terapiyasini qanchalik yaxshi qabul qilishini va davom etishini aytib berishi mumkin. 

Shnayderning aytishicha, ko'proq yulduzli rejalar baholangan chora-tadbirlar bo'yicha yaxshiroq ishlaydi. Biroq, iste'molchilar hali ham aniq choralar ularning sog'lig'iga mos kelishini hal qilishlari kerak.

NCQA sog'liqni saqlash rejasi reytinglari va Medicare yulduz reytinglari

Medicare & Medicaid Services (CMS) markazlari har yili Medicare Advantage (Medicare Part C) va Medicare Part D yulduz reytinglarini nashr etadi. Ushbu reytinglarni Medicare.gov saytida reja qidirganingizda ko'rish mumkin.

Sog'liqni saqlash rejalari uchun NCQA reytinglari ham, Medicare yulduz reytinglari ham reytinglar uchun yulduz shkalasidan foydalanadi. Ular sog'liqni saqlash rejalari bo'yicha fikr-mulohazalarni taklif qiladilar va iste'molchilarga reja tanlashda yo'l-yo'riq ko'rsatishi mumkin. Ikkalasi ham rejalarni baholash uchun HEDIS va CAHPS kabi o'xshash o'lchovlardan foydalanadi, ba'zi hollarda o'lchovlar bir-biriga mos keladi. 

Biroq, ikkita dastur turlicha baholanadi va Medicare yulduz reytinglari Medicare Advantage va Part D rejalarini yanada yaqinroq baholaydi. Misol uchun, Medicare yulduz reytinglari Medicare Advantage rejasining dori narxini belgilashdagi to'g'riligi va a'zolarning dori rejasiga oid tajribalari bo'yicha so'rov javoblarini o'z ichiga oladi. 

Bundan tashqari, NCQA turli xil tijorat va Medicaid rejalarini baholaydi va akkreditatsiya qiladi, CMS esa faqat Medicare Advantage (Qism C) va D qism rejalarini baholaydi.

Tarix va bugungi kun

NCQA 1990 yilda amaldagi prezident Margaret E. O'Kane tomonidan tashkil etilgan va 400 dan ortiq to'liq vaqtli xodimlarga ega. NCQA Qo'shma Shtatlardagi eng ko'p tan olingan sog'liqni saqlash akkreditatsiya dasturi bo'lib, 1200 dan ortiq sog'liqni saqlash rejalari akkreditatsiyadan o'tgan. NCQA sog'liqni saqlash rejasi akkreditatsiyasi 42 shtat tomonidan talab qilinadi yoki qo'llaniladi va barcha sug'urtalangan amerikaliklarning 76% NCQA tomonidan akkreditatsiya qilingan sog'liqni saqlash rejalariga ega.

Tez-tez so'raladigan savollar (FAQ)

NCQA standartlari nima?

NCQA standartlari dalillarga asoslangan eng yaxshi amaliyotlar asosidir. Ushbu standartlar rejaning joriy takliflari va NCQA standartlari o'rtasida tafovut bo'lsa, rejalarni yaxshilashga yordam beradi. NCQA ma'lumotlariga ko'ra, standartlar, shuningdek, ko'plab davlat talablariga va ish beruvchilar rejalarda izlayotgan narsalarga mos keladi. Bir nechta standartlarga quyidagilar kiradi: 

• Aholi salomatligini boshqarish
• Amaliyot tarmog'i va parvarishlash imkoniyati
• A'zolarning huquq va majburiyatlari

Rejalar tibbiy dalillarga asoslangan standartlarga muvofiq amalga oshiriladi.

NCQA reytinglari va Medicare yulduz reytinglari o'rtasidagi farq nima?

Ularning orasidagi asosiy farq shundaki, Medicare Star Ratings faqat Medicare rejalarini, shu jumladan Advantage va Part D rejalarini baholaydi. NCQA, shuningdek, Medicaid va ish beruvchi tomonidan taqdim etilgan tijorat sug'urtasini baholaydi. Shuningdek, ular turli baho vaznlari va baholashning pastki toifalariga ega.

NCQA qanday tashkilot turi?

NCQA sog'liqni saqlash sifatini yaxshilash uchun ma'lumotlar va o'lchovlardan foydalanadigan notijorat tashkilotdir. Shuningdek, u NCQA standartlariga javob beradigan sog'liqni saqlash rejalariga akkreditatsiya muhrini taqdim etadi va har yili a'zolarning qoniqishi va sog'liqni saqlash xizmatlarini ko'rsatish rejalarini baholaydi.

Pastki chiziq

NCQA akkreditatsiyani "tashkilotlar yuqori sifatli yordam ko'rsatishi va a'zolarning kuchli himoyasiga ega ekanligining belgisi" sifatida taqdirlaydi. NCQA ma'lumotlari ishda ochiq ro'yxatdan o'tish vaqti kelganda yoki Medicare-ga ro'yxatdan o'tayotganingizda rejalaringizni o'rganishga yordam beradi. 

Yangi reytinglar 15-sentyabrda yoki atrofida elektron ko'rinishda chiqariladi, bu ma'lumotlardan iste'molchilar kuzning oxiri va qishning boshida ro'y beradigan an'anaviy ochiq ro'yxatga olish mavsumida sog'liqni saqlash rejalarini tanlashda foydalanishlari uchun vaqt o'tishi bilan chiqariladi.

Biroq, sizning nomingizdan NCQA ishlarining aksariyati ham sahna ortida amalga oshiriladi. Kamida bitta sug'urta kompaniyasi NCQA standartlariga javob berish va a'zolarning sog'lig'ini yaxshilash uchun yil davomida ishlaydigan jamoaga ega ekanligini ta'kidlaydi. Yillik auditdan so'ng, reja bo'shliqlar va yaxshilash uchun joylarni ko'rib chiqadi, masalan, ko'proq a'zolar grippga qarshi emlashni ta'minlash.