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¿Qué es el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA)?
El Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) es una organización independiente sin fines de lucro que evalúa la calidad y el desempeño de planes de seguro médico, proveedores, consultorios y otras organizaciones de atención médica. Acredita planes de seguro médico y les proporciona boletas de calificaciones que contienen calificaciones de estrellas.
Puede utilizar las boletas de calificaciones de planes de salud del NCQA y las calificaciones de estrellas cuando compre un seguro médico o un plan Medicare Advantage. Entre otras cosas, estas calificaciones reflejan cómo se sienten los pacientes acerca de lo fácil que ha sido obtener atención a través de un plan en particular y qué tan satisfechos están con la atención que recibieron, los proveedores de atención médica asociados con el plan y la política misma.
Las calificaciones también reflejan datos que el NCQA recopila sobre el acceso a la atención, qué tan bien los planes ayudan a los miembros a comprender y utilizar sus beneficios, qué tan bien protegen la privacidad del paciente y la calidad de la atención médica que reciben los pacientes. Las medidas de calidad abordan el bienestar y la prevención, el manejo de enfermedades crónicas y el buen uso de los recursos.
Conclusiones clave
- El NCQA es una organización sin fines de lucro que brinda acreditación e informes basados en datos sobre compañías de seguros médicos.
- Las boletas de calificaciones de planes de salud del NCQA le permiten ver las calificaciones de estrellas de varios planes, incluidos los seguros médicos privados y los planes Medicare Advantage.
- Las boletas de calificaciones enumeran calificaciones en respuesta a encuestas sobre diversas medidas, como las experiencias de los pacientes y la prestación de atención, incluso para enfermedades crónicas seleccionadas.
- Las calificaciones de planes de salud del NCQA difieren de las calificaciones de estrellas de los CMS, aunque ambas se basan en categorías de datos similares.
¿Cómo funcionan las calificaciones del NCQA?
La herramienta Report Card del NCQA ayuda a los consumidores a identificar organizaciones de alto rendimiento de diferentes tipos. Específicamente para los planes de seguro médico, la herramienta enumera los siguientes tipos de planes:
- Planes comerciales vendidos a empleadores e individuos.
- Planes Medicare Advantage
- Planes de Medicaid
- Intercambiar planes de salud
Tenga en cuenta que el NCQA no califica los planes del Mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ni los planes de seguro complementario de Medicare. Sin embargo, aún puedes usar la herramienta para ver si un plan Exchange está acreditado.
Las calificaciones de 0 a 5 estrellas se basan en mediciones generales de la calidad de la atención al paciente y la satisfacción del paciente por parte de una aseguradora (sus puntuaciones combinadas de HEDIS y CAHPS), junto con la acreditación, como explicaremos un poco más adelante.
Nota
Las boletas de calificaciones del NCQA también reconocen a los médicos, consultorios y organizaciones de atención médica que cumplen con los estándares del NCQA por ofrecer atención de alta calidad centrada en el paciente.
Puede utilizar la herramienta para buscar por:
- Nombre
- Calificación de estrellas
- Estado de acreditación
- Tipo de plan
- Tipo de producto (como PPO o HMO: organizaciones de planes preferidos y organizaciones de mantenimiento de la salud, respectivamente)
- Estados atendidos
Cada boleta de calificaciones ofrece datos básicos, como el sitio web de la aseguradora y la cantidad de afiliados. También proporciona detalles y calificaciones relacionadas con la experiencia del paciente, la atención preventiva y los tratamientos.
Hacer públicas estas calificaciones tiene como objetivo mejorar los resultados al ejercer presión sobre los proveedores y los planes de seguro médico.
"Se ha demostrado que la medición de la calidad y la contratación basada en medidas de calidad motivan a los proveedores a aumentar las pruebas de detección y las vacunas, y a realizar pruebas y tratamientos de enfermedades crónicas como la presión arterial alta, la diabetes y la depresión", dijo el Dr. Eric Schneider, quien dirige Agenda de medición, investigación y contratación del NCQA.
Medidas HEDIS
El NCQA desarrolló y publica las mediciones del Conjunto de información y datos de eficacia de la atención médica (HEDIS) cada año. Utiliza mediciones de HEDIS para evaluar la prestación de servicios preventivos y la atención recomendada para determinadas afecciones.
Dentro de la boleta de calificaciones, las calificaciones comparan la prestación de tipos de atención específicos de los planes según los datos de la encuesta. Los tratamientos evaluados incluyen aquellos para estas afecciones crónicas y agudas comunes:
- Dificultad respiratoria
- Diabetes
- Cardiopatía
- Salud conductual (salud mental y abuso de sustancias)
Otras evaluaciones tienen más que ver con la utilización eficiente de la atención médica y las crisis de salud pública en curso, como el uso excesivo de opioides. Las evaluaciones también revisan la capacidad de una aseguradora para brindar atención a pacientes mayores (como controlar los riesgos de caídas) y servicios preventivos.
“En general, cada medida indica el porcentaje de afiliados al plan que deberían haber recibido atención y si la recibieron o no”, dijo Schneider.
Nota
Más del 90% de los planes de salud de EE. UU. utilizan HEDIS para medir el desempeño en atención y servicio.
Puntuaciones CAHPS
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) del gobierno de EE. UU. desarrolló la Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS) en 1995. Los datos de la CAHPS se centran en la experiencia del miembro o del paciente.
"CAHPS es una encuesta estandarizada de los miembros del plan sobre su experiencia con el plan de salud", dijo Schneider. "Las puntuaciones más altas en los elementos de CAHPS indican que el plan proporciona una mejor experiencia".
En general, la boleta de calificaciones del NCQA utiliza datos de la encuesta CAHPS para compartir las experiencias de los miembros en términos de:
- ¡Qué fácil fue recibir atención!
- Satisfacción con los proveedores de atención primaria, especialistas y coordinación de la atención.
- Satisfacción con el plan de salud y calificación de la atención.
¿Qué es la acreditación NCQA?
El proceso de acreditación del NCQA evalúa si un plan cumple con un conjunto de estándares que indican su capacidad para brindar un servicio de alta calidad a los miembros, dijo Schneider.
La acreditación se basa en datos de los estándares HEDIS, CAHPS y NCQA sobre cómo se deben organizar y operar los planes de salud. El NCQA informa públicamente los resultados de la acreditación para empoderar a los consumidores a tomar decisiones informadas y garantizar la responsabilidad dentro de la industria del cuidado de la salud.
La acreditación proporciona a los planes un incentivo comprobado para la mejora. El NCQA dice que los planes Medicare Advantage acreditados funcionan mejor que otros planes en términos de prevención, tratamiento y experiencia de los miembros.
¿Cómo pueden los consumidores utilizar la información del NCQA?
La información de la boleta de calificaciones del NCQA puede ser más adecuada para quienes buscan planes de beneficios patrocinados por el empleador o planes Medicare Advantage durante la inscripción abierta.
Puede usar la herramienta para buscar por estado y calificación de estrellas para encontrar los planes mejor calificados de su estado, o puede buscar por estado y tipo para comparar calificaciones de Medicare u otros tipos de planes.
Desafortunadamente para los clientes de ACA, no hay calificaciones para los planes Exchange, solo resultados de acreditación. Sin embargo, la acreditación indica si el plan cumple con los estándares del NCQA.
Puede utilizar el Informe de calificaciones del NCQA para tener una idea de la satisfacción general del paciente de un plan de seguro y de qué tan bien el plan brinda atención a los miembros. Por ejemplo, puede revisar las respuestas de los miembros sobre la facilidad con la que obtienen citas y acceden a atención preventiva, pruebas y tratamientos.
Si tiene una afección como diabetes, puede examinar los datos del boletín de calificaciones del NCQA para revelar el éxito de un plan en varias medidas, lo que puede indicar qué tan bien ese plan puede controlar su diabetes.
Por ejemplo, la boleta de calificaciones califica si los pacientes diabéticos del plan tienen la presión arterial y el azúcar en sangre bien controlados. También puede indicarle qué tan bien los pacientes con diabetes de un plan reciben y mantienen la terapia con estatinas.
Schneider dijo que los planes con más estrellas obtienen mejores resultados en las medidas evaluadas. Sin embargo, los consumidores aún deben decidir si medidas específicas son relevantes para sus condiciones de salud.
Calificaciones de planes de salud del NCQA versus calificaciones de estrellas de Medicare
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publican anualmente las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage (Medicare Parte C) y Medicare Parte D. Estas calificaciones se pueden ver cuando busca un plan en Medicare.gov.
Tanto las calificaciones del NCQA para planes de salud como las calificaciones de estrellas de Medicare utilizan una escala de estrellas para las calificaciones. Ofrecen comentarios sobre los planes de salud y pueden guiar a los consumidores a elegir un plan. Ambos utilizan mediciones similares, como HEDIS y CAHPS, para evaluar los planes, y en algunos casos las mediciones se superponen.
Sin embargo, los dos programas obtienen puntuaciones diferentes y las calificaciones de estrellas de Medicare evalúan más de cerca los planes Medicare Advantage y Parte D. Por ejemplo, las calificaciones de estrellas de Medicare incluyen respuestas a encuestas sobre la precisión de un plan Medicare Advantage en los precios de los medicamentos y las experiencias de los miembros con respecto al plan de medicamentos.
Además, el NCQA evalúa y acredita una variedad de planes comerciales y de Medicaid, mientras que el CMS solo evalúa los planes Medicare Advantage (Parte C) y Parte D.
Historia y alcance hoy
El NCQA fue fundado en 1990 por la actual presidenta Margaret E. O'Kane y cuenta con más de 400 empleados a tiempo completo. NCQA es el programa de acreditación de atención médica más reconocido en los Estados Unidos, con más de 1200 planes de salud acreditados. La acreditación de planes de salud del NCQA es requerida o utilizada por 42 estados, y el 76% de todos los estadounidenses asegurados tienen planes de salud acreditados por el NCQA.
Preguntas frecuentes (FAQ)
¿Qué son los estándares NCQA?
Los estándares NCQA son un marco de mejores prácticas basadas en evidencia. Estos estándares pueden ayudar a que los planes mejoren si existe una brecha entre las ofertas actuales del plan y los estándares del NCQA. Los estándares también se alinean con muchos requisitos estatales y con lo que los empleadores buscan en los planes, según el NCQA. Algunos estándares incluyen:
- Gestión de la salud de la población.
- Red de profesionales y acceso a la atención
- Derechos y responsabilidades de los miembros
Los planes se sujetan a estándares que evolucionan en función de la evidencia médica.
¿Cuál es la diferencia entre las calificaciones del NCQA y las calificaciones con estrellas de Medicare?
La principal diferencia entre ellos es que Medicare Star Ratings solo califica los planes de Medicare, incluidos los planes Advantage y Parte D. El NCQA también califica Medicaid y los seguros comerciales proporcionados por el empleador. También tienen diferentes ponderaciones de puntuación y subcategorías de evaluaciones.
¿Qué tipo de organización es NCQA?
NCQA es una organización sin fines de lucro que utiliza datos y mediciones para mejorar la calidad de la atención médica. También ofrece el sello de acreditación a los planes de salud que cumplen con los estándares NCQA y evalúa los planes anualmente para determinar la satisfacción de los miembros y la prestación de servicios de salud.
La línea de fondo
El NCQA otorga la acreditación como "una señal de que las organizaciones brindan atención de alta calidad y cuentan con sólidas protecciones para sus miembros". Los datos del NCQA pueden ayudarle a buscar planes cuando llegue el momento de la inscripción abierta en el trabajo o si se inscribe en Medicare.
Las nuevas calificaciones se publican electrónicamente alrededor del 15 de septiembre, a tiempo para que los consumidores utilicen la información cuando elijan planes de salud durante la tradicional temporada de inscripción abierta, que ocurre a fines del otoño y principios del invierno.
Sin embargo, gran parte del trabajo que el NCQA realiza en su nombre también se realiza entre bastidores. Al menos una compañía de seguros señala que cuenta con un equipo que trabaja todo el año para cumplir con los estándares del NCQA y mejorar la salud de los miembros. Después de recibir la auditoría anual, el plan aborda las brechas y áreas de mejora, como garantizar que más miembros se vacunen contra la gripe.