Was ist das National Committee for Quality Assurance (NCQA)?.

Was ist das National Committee for Quality Assurance (NCQA)?

Das National Committee for Quality Assurance (NCQA) ist eine unabhängige gemeinnützige Organisation, die Krankenversicherungen, Anbieter, Praxen und andere Gesundheitsorganisationen hinsichtlich Qualität und Leistung bewertet. Sie akkreditiert Krankenversicherungen und stellt ihnen Zeugnisse mit Sternebewertungen aus.

Sie können die NCQA Health Plan Report Cards und Sternebewertungen verwenden, wenn Sie eine Krankenversicherung oder einen Medicare Advantage-Plan abschließen. Diese Bewertungen spiegeln unter anderem wider, wie Patienten es empfinden, wie einfach es war, über einen bestimmten Plan eine Versorgung zu erhalten, und wie zufrieden sie mit der erhaltenen Versorgung, den mit dem Plan verbundenen Gesundheitsdienstleistern und der Police selbst sind. 

Die Bewertungen spiegeln auch Daten wider, die die NCQA über den Zugang zur Gesundheitsversorgung sammelt, darüber, wie gut die Pläne den Mitgliedern helfen, ihre Vorteile zu verstehen und zu nutzen, wie gut sie die Privatsphäre der Patienten schützen und wie gut die medizinische Versorgung der Patienten ist. Qualitätsmaßstäbe befassen sich mit Wohlbefinden und Prävention, dem Management chronischer Krankheiten und der Frage, wie gut die Ressourcen genutzt werden.

Die zentralen Thesen

• Die NCQA ist eine gemeinnützige Organisation, die Akkreditierungen und datenbasierte Berichte zu Krankenversicherungsunternehmen bereitstellt. 
• Mit den NCQA Health Plan Report Cards können Sie die Sternebewertungen verschiedener Pläne einsehen, darunter auch private Krankenversicherungen und Medicare Advantage-Pläne.
• Auf den Zeugnissen sind Bewertungen als Antwort auf Umfragen zu verschiedenen Aspekten wie Patientenerfahrungen und Pflegeleistungen aufgeführt, auch bei ausgewählten chronischen Krankheiten.
• Die NCQA-Krankenversicherungsbewertungen unterscheiden sich von den CMS-Sternebewertungen, obwohl beide auf ähnlichen Datenkategorien basieren.

Wie funktionieren NCQA-Bewertungen?

Das Report Card-Tool der NCQA hilft Verbrauchern, leistungsstarke Organisationen verschiedener Art zu identifizieren. Speziell für Krankenversicherungspläne listet das Tool die folgenden Plantypen auf: 

• Kommerzielle Pläne, die an Arbeitgeber und Einzelpersonen verkauft werden
• Medicare Advantage-Pläne
• Medicaid-Pläne 
• Krankenversicherungspläne austauschen

Beachten Sie, dass die NCQA weder Affordable Care Act Marketplace-Pläne noch Medicare-Zusatzversicherungspläne bewertet. Sie können das Tool jedoch trotzdem verwenden, um zu sehen, ob ein Exchange-Plan akkreditiert ist. 

Bewertungen von 0–5 Sternen basieren auf Gesamtmessungen der Qualität der Patientenversorgung und der Patientenzufriedenheit eines Versicherers (ihren kombinierten HEDIS- und CAHPS-Wertungen) sowie auf der Akkreditierung – wie wir weiter unten näher erläutern. 

Notiz

Mit den Zeugnissen der NCQA werden auch medizinische Fachkräfte, Praxen und Organisationen ausgezeichnet, die die NCQA-Standards für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen, patientenorientierten Versorgung erfüllen.

Mit dem Tool können Sie nach folgenden Kriterien suchen: 

• Name
• Bewertung in Sternen 
• Akkreditierungsstatus
• Plantyp
• Produkttyp (z. B. PPOs oder HMOs: Preferred Plan Organizations bzw. Health Maintenance Organizations)
• Betreute Staaten

Jedes Zeugnis enthält grundlegende Informationen, wie die Website des Versicherers und die Anzahl der Versicherten. Außerdem enthält es Details und Bewertungen zu Patientenerfahrung, Vorsorge und Behandlungen.

Durch die Veröffentlichung dieser Bewertungen sollen Druck auf Leistungserbringer und Krankenkassen ausgeübt und so die Ergebnisse verbessert werden. 

„Es hat sich gezeigt, dass Qualitätsmessung und Vertragsabschlüsse auf der Grundlage von Qualitätsmaßstäben die Anbieter dazu motivieren, mehr Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen durchzuführen und sich für die Prüfung und Behandlung chronischer Krankheiten wie Bluthochdruck, Diabetes und Depressionen einzusetzen“, sagt Dr. Eric Schneider, der beim NCQA für die Messungs-, Forschungs- und Vertragsabschlüsse zuständig ist.

HEDIS-Maßnahmen

Die NCQA hat jedes Jahr die Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS)-Messungen entwickelt und veröffentlicht. Sie verwendet HEDIS-Messungen, um die Bereitstellung von Präventionsleistungen und empfohlener Pflege für bestimmte Erkrankungen zu bewerten.

Im Zeugnis werden anhand von Umfragedaten die Leistungen der Pläne für bestimmte Behandlungsarten verglichen. Die bewerteten Behandlungen umfassen Behandlungen für diese häufigen chronischen und akuten Erkrankungen: 

• Atemstörung
• Diabetes 
• Herzkrankheit
• Verhaltensgesundheit (psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch)

Andere Bewertungen beziehen sich eher auf die effiziente Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und anhaltende Gesundheitskrisen wie den Opioid-Übergebrauch. Bei den Bewertungen wird auch die Fähigkeit eines Versicherers geprüft, ältere Patienten zu versorgen (wie z. B. Sturzrisiken zu managen) und Vorsorgemaßnahmen zu ergreifen.

„Im Allgemeinen gibt jede Maßnahme den Prozentsatz der Planmitglieder an, die Pflege hätten erhalten sollen, und ob sie diese bekommen haben oder nicht“, sagte Schneider.

Notiz

Über 90 % der US-amerikanischen Krankenversicherungen nutzen HEDIS zur Leistungsmessung in den Bereichen Pflege und Service.

CAHPS-Ergebnisse

Die Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) der US-Regierung entwickelte 1995 das Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS). Die CAHPS-Daten konzentrieren sich auf die Erfahrungen der Mitglieder bzw. Patienten. 

„CAHPS ist eine standardisierte Umfrage unter Versicherten zu ihren Erfahrungen mit dem Krankenversicherungsplan“, sagte Schneider. „Höhere Punktzahlen bei CAHPS-Punkten zeigen an, dass der Plan eine bessere Erfahrung bietet.“ 

Insgesamt nutzt das NCQA-Zeugnis Umfragedaten des CAHPS, um die Erfahrungen der Mitglieder in Bezug auf Folgendes mitzuteilen:

• Wie einfach es war, Pflege zu bekommen
• Zufriedenheit mit Hausärzten, Fachärzten und der Versorgungskoordination
• Zufriedenheit mit dem Krankenversicherungsplan und Bewertung der Versorgung

Was ist eine NCQA-Akkreditierung?

Im Rahmen des Akkreditierungsprozesses der NCQA wird beurteilt, ob ein Plan eine Reihe von Standards erfüllt, die seine Fähigkeit belegen, den Mitgliedern hochqualitative Dienstleistungen zu bieten, sagte Schneider.  

Die Akkreditierung basiert auf HEDIS-, CAHPS- und NCQA-Standarddaten zur Organisation und Führung von Krankenversicherungen. Die NCQA veröffentlicht die Akkreditierungsergebnisse öffentlich, um informierte Verbraucherentscheidungen zu ermöglichen und die Rechenschaftspflicht innerhalb der Gesundheitsbranche sicherzustellen.

Die Akkreditierung bietet den Plänen einen nachweislichen Anreiz zur Verbesserung. Laut NCQA schneiden akkreditierte Medicare Advantage-Pläne in Bezug auf Prävention, Behandlung und Mitgliedererfahrung besser ab als andere Pläne.

Wie können Verbraucher NCQA-Informationen nutzen?

Die Zeugnisinformationen von NCQA sind möglicherweise am besten für diejenigen geeignet, die während der offenen Einschreibung nach arbeitgeberfinanzierten Leistungsplänen oder Medicare-Advantage-Plänen suchen.

Sie können das Tool für die Suche nach Bundesstaat und Sternebewertung verwenden, um die am besten bewerteten Pläne Ihres Bundesstaats zu finden, oder Sie können nach Bundesstaat und Typ suchen, um Bewertungen für Medicare oder andere Plantypen zu vergleichen. 

Leider gibt es für ACA-Kunden keine Bewertungen für Exchange-Pläne, sondern nur Akkreditierungsergebnisse. Die Akkreditierung gibt jedoch an, ob der Plan den Standards der NCQA entspricht.  

Mithilfe der NCQA-Berichtskarte können Sie sich einen Eindruck von der allgemeinen Patientenzufriedenheit eines Versicherungsplans verschaffen und erfahren, wie gut der Plan seine Mitglieder versorgt. Sie können beispielsweise die Antworten der Mitglieder dazu überprüfen, wie einfach sie Termine und Zugang zu Vorsorgeuntersuchungen, Tests und Behandlungen erhalten. 

Wenn Sie an einer Krankheit wie Diabetes leiden, können Sie die Daten der NCQA Report Card prüfen, um den Erfolg eines Plans hinsichtlich verschiedener Maßstäbe festzustellen. Dies kann Aufschluss darüber geben, wie gut dieser Plan Ihren Diabetes in den Griff bekommen kann. 

Das Zeugnis bewertet beispielsweise, ob bei den Diabetespatienten des Plans Blutdruck und Blutzucker gut unter Kontrolle sind. Es kann Ihnen auch sagen, wie gut die Diabetespatienten eines Plans die Statintherapie erhalten und beibehalten. 

Schneider sagte, dass Pläne mit mehr Sternen bei den bewerteten Maßnahmen besser abschneiden. Allerdings müssen die Verbraucher immer noch entscheiden, ob bestimmte Maßnahmen für ihren Gesundheitszustand relevant sind.

NCQA-Krankenversicherungsbewertungen im Vergleich zu Medicare-Sternebewertungen

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlichen jährlich die Sternebewertungen für Medicare Advantage (Medicare Teil C) und Medicare Teil D. Diese Bewertungen sind sichtbar, wenn Sie auf Medicare.gov nach einem Plan suchen.

Sowohl die NCQA-Bewertungen für Krankenversicherungen als auch die Medicare-Sternebewertungen verwenden eine Sterneskala für die Bewertung. Sie bieten Feedback zu Krankenversicherungen und können Verbraucher bei der Auswahl eines Plans unterstützen. Beide verwenden ähnliche Messungen, wie HEDIS und CAHPS, um Pläne zu bewerten, wobei sich die Messungen in einigen Fällen überschneiden. 

Die beiden Programme erzielen jedoch unterschiedliche Ergebnisse, und die Medicare-Sternebewertungen bewerten Medicare Advantage- und Teil D-Pläne genauer. Die Medicare-Sternebewertungen umfassen beispielsweise Umfrageantworten zur Genauigkeit der Medikamentenpreise eines Medicare Advantage-Plans und die Erfahrungen der Mitglieder mit dem Medikamentenplan. 

Darüber hinaus bewertet und akkreditiert die NCQA eine Vielzahl von kommerziellen und Medicaid-Plänen, während das CMS lediglich Medicare Advantage- (Teil C) und Teil D-Pläne bewertet.

Geschichte und Reichweite heute

Die NCQA wurde 1990 von der derzeitigen Präsidentin Margaret E. O'Kane gegründet und beschäftigt über 400 Vollzeitmitarbeiter. Die NCQA ist das am weitesten verbreitete Akkreditierungsprogramm im Gesundheitswesen der USA, mit über 1.200 akkreditierten Krankenversicherungen. Die NCQA-Krankenversicherungsakkreditierung wird von 42 Bundesstaaten verlangt oder genutzt, und 76 % aller versicherten Amerikaner haben Krankenversicherungen, die von der NCQA akkreditiert sind.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Was sind NCQA-Standards?

NCQA-Standards sind ein Rahmenwerk evidenzbasierter Best Practices. Diese Standards können dabei helfen, Pläne zu verbessern, wenn es eine Lücke zwischen den aktuellen Angeboten des Plans und den NCQA-Standards gibt. Die Standards stimmen laut NCQA auch mit vielen staatlichen Anforderungen und mit dem überein, was Arbeitgeber in Plänen suchen. Einige Standards umfassen: 

• Bevölkerungsgesundheitsmanagement
• Ärztenetzwerk und Zugang zur Versorgung
• Rechte und Pflichten der Mitglieder

Die Pläne unterliegen Standards, die sich auf der Grundlage medizinischer Erkenntnisse entwickeln.

Was ist der Unterschied zwischen NCQA-Bewertungen und Medicare-Sternebewertungen?

Der Hauptunterschied zwischen ihnen besteht darin, dass Medicare Star Ratings nur Medicare-Pläne bewerten, einschließlich Advantage- und Teil-D-Pläne. NCQA bewertet auch Medicaid und vom Arbeitgeber bereitgestellte gewerbliche Versicherungen. Sie haben auch unterschiedliche Bewertungsgewichtungen und Unterkategorien von Bewertungen.

Welche Art von Organisation ist NCQA?

NCQA ist eine gemeinnützige Organisation, die Daten und Messungen zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung nutzt. Sie vergibt außerdem das Akkreditierungssiegel an Krankenversicherungen, die die NCQA-Standards erfüllen, und bewertet die Pläne jährlich hinsichtlich der Zufriedenheit der Mitglieder und der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen.

Das Fazit

Die NCQA vergibt Akkreditierungen als „Zeichen dafür, dass Organisationen qualitativ hochwertige Pflege bieten und einen starken Mitgliederschutz haben.“ Die Daten der NCQA können Ihnen bei der Recherche nach Plänen helfen, wenn es Zeit für die offene Einschreibung bei der Arbeit ist oder wenn Sie sich für Medicare anmelden. 

Die neuen Bewertungen werden etwa am 15. September in elektronischer Form veröffentlicht, so dass die Verbraucher diese Informationen bei der Wahl ihres Krankenversicherungsplans während der traditionellen offenen Einschreibungssaison im Spätherbst bzw. Frühwinter nutzen können.

Ein Großteil der Arbeit der NCQA in Ihrem Namen wird jedoch auch hinter den Kulissen erledigt. Mindestens eine Versicherungsgesellschaft gibt an, dass sie über ein Team verfügt, das das ganze Jahr über daran arbeitet, die Standards der NCQA zu erfüllen und die Gesundheit der Mitglieder zu verbessern. Nach der jährlichen Prüfung werden im Plan Lücken und Verbesserungsbereiche behoben, z. B. sichergestellt, dass mehr Mitglieder ihre Grippeimpfung erhalten.