O que é o Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA)?.

O que é o Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA)?

O Comitê Nacional para Garantia de Qualidade (NCQA) é uma organização independente sem fins lucrativos que avalia planos de seguro saúde, provedores, práticas e outras organizações de saúde quanto à qualidade e desempenho. Ele credencia planos de seguro saúde e fornece boletins informativos que contêm classificações de estrelas.

Você pode usar os Boletins do Plano de Saúde NCQA e as classificações por estrelas ao comprar um seguro saúde ou um plano Medicare Advantage. Entre outras coisas, estas classificações reflectem a forma como os pacientes se sentem sobre a facilidade de obter cuidados através de um plano específico e o quão satisfeitos estão com os cuidados que receberam, com os prestadores de cuidados de saúde associados ao plano e com a própria política. 

As classificações também reflectem dados que o NCQA recolhe sobre o acesso aos cuidados, até que ponto os planos ajudam os membros a compreender e utilizar os seus benefícios, até que ponto protegem a privacidade dos pacientes e a qualidade dos cuidados médicos que os pacientes recebem. As medidas de qualidade abordam o bem-estar e a prevenção, a gestão de doenças crónicas e a forma como os recursos são utilizados.

Principais conclusões

• O NCQA é uma organização sem fins lucrativos que fornece credenciamento e relatórios baseados em dados sobre seguradoras de saúde. 
• Os boletins do plano de saúde NCQA permitem que você veja as classificações de estrelas de vários planos, incluindo seguro saúde privado e planos Medicare Advantage.
• Os boletins listam as classificações em resposta a pesquisas sobre diversas medidas, como experiências dos pacientes e prestação de cuidados, inclusive para doenças crônicas selecionadas.
• As classificações do plano de saúde NCQA diferem das classificações por estrelas do CMS, embora ambas dependam de categorias de dados semelhantes.

Como funcionam as classificações NCQA?

A ferramenta Report Card do NCQA ajuda os consumidores a identificar organizações de alto desempenho de diferentes tipos. Especificamente para planos de saúde, a ferramenta lista os seguintes tipos de planos: 

• Planos comerciais vendidos a empregadores e indivíduos
• Planos Medicare Advantage
• Planos Medicaid 
• Trocar planos de saúde

Observe que o NCQA não avalia os planos do Affordable Care Act Marketplace ou os planos de seguro complementar do Medicare. No entanto, você ainda pode usar a ferramenta para verificar se um plano Exchange é credenciado. 

As classificações de 0 a 5 estrelas são baseadas em medições gerais da qualidade do atendimento ao paciente e da satisfação do paciente de uma seguradora (suas pontuações HEDIS e CAHPS combinadas), juntamente com o credenciamento - como explicaremos um pouco mais abaixo. 

Observação

Os boletins do NCQA também reconhecem médicos, consultórios e organizações de saúde que atendem aos padrões do NCQA por oferecer atendimento de alta qualidade centrado no paciente.

Você pode usar a ferramenta para pesquisar por: 

• Nome
• Classificação por estrelas 
• Status de acreditação
• Tipo de plano
• Tipo de produto (como PPOs ou HMOs: organizações de planos preferenciais e organizações de manutenção de saúde, respectivamente)
• Estados atendidos

Cada boletim oferece fatos básicos, como o site da seguradora e o número de inscritos. Ele também fornece detalhes e classificações relacionadas à experiência do paciente, cuidados preventivos e tratamentos.

Tornar públicas essas classificações tem como objetivo melhorar os resultados, pressionando os prestadores e os planos de saúde. 

“Demonstrou-se que a medição da qualidade e a contratação com base em medidas de qualidade motivam os fornecedores a aumentar o rastreio e as imunizações, e a realizar testes e tratamento de doenças crónicas, como hipertensão, diabetes e depressão”, disse o Dr. Eric Schneider, que lidera Agenda de medição, pesquisa e contratação do NCQA.

Medidas HEDIS

O NCQA desenvolveu e publica as medições do conjunto de dados e informações de eficácia em saúde (HEDIS) todos os anos. Utiliza medições HEDIS para avaliar a prestação de serviços preventivos e cuidados recomendados para determinadas condições.

No boletim, as classificações comparam a prestação de tipos específicos de cuidados pelos planos com base nos dados da pesquisa. Os tratamentos avaliados incluem aqueles para estas condições crônicas e agudas comuns: 

• Desconforto respiratório
• Diabetes 
• Doença cardíaca
• Saúde comportamental (saúde mental e abuso de substâncias)

Outras avaliações têm mais a ver com a utilização eficiente dos cuidados de saúde e com as crises contínuas de saúde pública, como o consumo excessivo de opiáceos. As avaliações também analisam a capacidade de uma seguradora de fornecer cuidados a pacientes idosos (como gerenciar riscos de queda) e serviços preventivos.

“Em geral, cada medida indica a percentagem de membros do plano que deveriam ter recebido cuidados e se os receberam ou não”, disse Schneider.

Observação

Mais de 90% dos planos de saúde dos EUA utilizam o HEDIS para medir o desempenho em cuidados e serviços.

Pontuações CAHPS

A Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) do governo dos EUA desenvolveu a Avaliação do Consumidor de Provedores e Sistemas de Saúde (CAHPS) em 1995. Os dados da CAHPS concentram-se na experiência do membro ou do paciente. 

“CAHPS é uma pesquisa padronizada com membros do plano sobre sua experiência com o plano de saúde”, disse Schneider. “Pontuações mais altas nos itens do CAHPS indicam que o plano proporciona uma experiência melhor.” 

No geral, o boletim do NCQA usa dados da pesquisa CAHPS para compartilhar experiências dos membros em termos de:

• Como foi fácil conseguir cuidados
• Satisfação com prestadores de cuidados primários, especialistas e coordenação de cuidados
• Satisfação com o plano de saúde e avaliação do atendimento

O que é acreditação NCQA?

O processo de acreditação do NCQA avalia se um plano atende a um conjunto de padrões que indicam sua capacidade de fornecer serviços de alta qualidade aos membros, disse Schneider.  

A acreditação baseia-se nos dados dos padrões HEDIS, CAHPS e NCQA sobre como os planos de saúde devem ser organizados e operados. O NCQA divulga publicamente os resultados da acreditação para capacitar decisões informadas dos consumidores e garantir a responsabilização no setor de saúde.

A acreditação fornece aos planos um incentivo comprovado para melhoria. O NCQA afirma que os planos Medicare Advantage credenciados têm melhor desempenho do que outros planos em termos de prevenção, tratamento e experiência dos membros.

Como os consumidores podem usar as informações do NCQA?

As informações do boletim NCQA podem ser mais adequadas para aqueles que compram planos de benefícios patrocinados pelo empregador ou planos Medicare Advantage durante as inscrições abertas.

Você pode usar a ferramenta para pesquisar por estado e classificação por estrelas para encontrar os planos mais bem avaliados do seu estado, ou pode pesquisar por estado e tipo para comparar as classificações do Medicare ou outros tipos de planos. 

Infelizmente para os clientes da ACA, não há classificações para planos Exchange – apenas resultados de credenciamento. No entanto, a acreditação indica se o plano atende aos padrões do NCQA.  

Você pode usar o Boletim do NCQA para ter uma ideia da satisfação geral do paciente de um plano de seguro e quão bem o plano está prestando atendimento aos membros. Por exemplo, você pode revisar as respostas dos membros sobre a facilidade com que conseguem consultas e acesso a cuidados preventivos, exames e tratamento. 

Se você tem uma condição como diabetes, pode examinar os dados do Boletim do NCQA para revelar o sucesso de um plano em várias medidas, o que pode indicar quão bem esse plano pode controlar seu diabetes. 

Por exemplo, o boletim avalia se os pacientes diabéticos do plano têm pressão arterial e açúcar no sangue bem controlados. Ele também pode informar quão bem os pacientes com diabetes de um plano recebem e permanecem na terapia com estatinas. 

Schneider disse que os planos com mais estrelas apresentam melhor desempenho nas medidas avaliadas. No entanto, os consumidores ainda devem decidir se medidas específicas são relevantes para as suas condições de saúde.

Classificações do plano de saúde NCQA vs. classificações por estrelas do Medicare

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) publicam anualmente as classificações de estrelas do Medicare Advantage (Medicare Parte C) e Medicare Parte D. Essas classificações podem ser visualizadas quando você pesquisa um plano no Medicare.gov.

Tanto as classificações do NCQA para planos de saúde quanto as classificações por estrelas do Medicare usam uma escala de estrelas para as classificações. Eles oferecem feedback sobre planos de saúde e podem orientar os consumidores na escolha de um plano. Ambos utilizam medidas semelhantes, como HEDIS e CAHPS, para avaliar os planos, com medidas sobrepostas em alguns casos. 

No entanto, os dois programas têm pontuações diferentes e as classificações por estrelas do Medicare avaliam mais de perto os planos Medicare Advantage e Parte D. Por exemplo, as classificações por estrelas do Medicare incluem respostas de pesquisas sobre a precisão de um plano Medicare Advantage no preço dos medicamentos e as experiências dos membros em relação ao plano de medicamentos. 

Além disso, o NCQA avalia e credencia uma variedade de planos comerciais e Medicaid, enquanto o CMS avalia apenas os planos Medicare Advantage (Parte C) e Parte D.

História e alcance hoje

O NCQA foi fundado em 1990 pela atual presidente Margaret E. O'Kane e tem mais de 400 funcionários em tempo integral. O NCQA é o programa de credenciamento de cuidados de saúde mais amplamente reconhecido nos Estados Unidos, com mais de 1.200 planos de saúde credenciados. O credenciamento do plano de saúde NCQA é exigido ou usado por 42 estados, e 76% de todos os segurados americanos têm planos de saúde credenciados pelo NCQA.

Perguntas frequentes (FAQ)

O que são os padrões NCQA?

Os padrões NCQA são uma estrutura de melhores práticas baseadas em evidências. Esses padrões podem ajudar a melhorar os planos se houver uma lacuna entre as ofertas atuais do plano e os padrões do NCQA. Os padrões também se alinham com muitos requisitos estaduais e com o que os empregadores buscam nos planos, de acordo com o NCQA. Alguns padrões incluem: 

• Gestão da saúde populacional
• Rede de profissionais e acesso aos cuidados
• Direitos e responsabilidades dos membros

Os planos são mantidos de acordo com padrões que evoluem com base em evidências médicas.

Qual é a diferença entre as classificações do NCQA e as classificações por estrelas do Medicare?

A principal diferença entre eles é que as classificações por estrelas do Medicare avaliam apenas os planos do Medicare, incluindo os planos Advantage e Parte D. O NCQA também avalia o Medicaid e o seguro comercial fornecido pelo empregador. Eles também têm diferentes pesos de pontuação e subcategorias de avaliações.

Que tipo de organização é NCQA?

NCQA é uma organização sem fins lucrativos que utiliza dados e medições para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde. Também oferece o selo de acreditação para planos de saúde que atendem aos padrões do NCQA e avalia os planos anualmente quanto à satisfação dos membros e à prestação de serviços de saúde.

O resultado final

O NCQA concede a acreditação como “um sinal de que as organizações prestam cuidados de alta qualidade e têm fortes proteções aos membros”. Os dados do NCQA podem ajudá-lo a pesquisar planos quando chegar a hora de inscrições abertas no trabalho ou se você estiver se inscrevendo no Medicare. 

Novas classificações serão divulgadas eletronicamente por volta de 15 de setembro, a tempo de os consumidores usarem as informações quando escolherem planos de saúde durante a tradicional temporada de inscrições abertas, que ocorre no final do outono e início do inverno.

No entanto, grande parte do trabalho do NCQA em seu nome também é feito nos bastidores. Pelo menos uma seguradora observa que possui uma equipe que trabalha o ano todo para atender aos padrões do NCQA e melhorar a saúde dos associados. Depois de receber a auditoria anual, o plano aborda lacunas e áreas a melhorar, como garantir que mais membros tomem vacinas contra a gripe.