全米品質保証委員会 (NCQA) とは何ですか?.

出版された 15 日前

全米品質保証委員会 (NCQA) とは何ですか?

全米品質保証委員会 (NCQA) は、健康保険プラン、プロバイダー、診療所、その他の医療機関の品質とパフォーマンスを評価する独立した非営利団体です。健康保険プランを認定し、星評価を含むレポートカードを発行します。

健康保険やメディケアアドバンテージプランを購入する際に、NCQA 健康プランレポートカードと星評価を使用できます。これらの評価は、患者が特定のプランを通じて治療を受けるのがどれほど簡単だったか、また受けた治療、プランに関連する医療提供者、およびポリシー自体にどれほど満足しているかを反映しています。

評価には、医療へのアクセス、プランがメンバーにメリットを理解して利用することをどの程度支援しているか、プランが患者のプライバシーをどの程度保護しているか、患者が受ける医療の質など、NCQA が収集したデータも反映されています。品質評価では、健康と予防、慢性疾患の管理、リソースの有効活用について取り上げます。

重要なポイント

NCQA は、健康保険会社に対する認定とデータに基づく報告を提供する非営利団体です。
NCQA 健康プランレポートカードを使用すると、民間健康保険やメディケアアドバンテージプランなど、さまざまなプランの星評価を確認できます。
レポートカードには、特定の慢性疾患を含む患者の経験やケアの提供など、さまざまな尺度に関する調査に対する評価が記載されています。
NCQA ヘルスプランレーティングは CMS スターレーティングとは異なりますが、どちらも同様のデータカテゴリに依存しています。

NCQA 評価はどのように機能しますか?

NCQA のレポートカードツールは、消費者がさまざまなタイプの高業績組織を特定するのに役立ちます。特に健康保険プランの場合、このツールには次のタイプのプランがリストされます。

雇用主や個人に販売される商業プラン
メディケアアドバンテージプラン
メディケイドプラン
健康保険の交換

NCQA は、 Affordable Care Act Marketplace プランや Medicare 補足保険プランを評価していないことに注意してください。ただし、Exchange プランが認定されているかどうかを確認するためにこのツールを使用することはできます。

0～5 つ星の評価は、保険会社の患者ケアの質と患者満足度 (HEDIS と CAHPS のスコアを組み合わせたもの) の総合的な測定と認定に基づいています。これについては、以下でもう少し詳しく説明します。

注記

NCQA レポートカードでは、高品質で患者中心のケアを提供する NCQA 基準を満たす医療臨床医、診療所、組織も認定されます。

このツールを使用すると、次の項目で検索できます。

名前
星評価
認定ステータス
プランタイプ
商品タイプ（PPO や HMO など：それぞれ優先プラン組織と健康維持組織）
サービス対象州

各レポートカードには、保険会社の Web サイトや加入者数などの基本的な情報が記載されています。また、患者の体験、予防ケア、治療に関する詳細と評価も記載されています。

これらの評価を公開するのは、医療提供者と健康保険計画に圧力をかけることで結果を改善することを目的としています。

「品質測定と品質基準に基づく契約は、医療提供者がスクリーニングや予防接種を増やし、高血圧、糖尿病、うつ病などの慢性疾患の検査と治療を追求する動機となることがわかっています」と、NCQA の測定、研究、契約の課題を主導するエリック・シュナイダー博士は述べています。

HEDIS対策

NCQA は毎年、ヘルスケア有効性データおよび情報セット (HEDIS) 測定を開発し、公開しています。NCQA は、HEDIS 測定を使用して、特定の症状に対する予防サービスと推奨ケアの提供を評価します。

レポートカードでは、調査データに基づいて、プランによる特定の種類のケアの提供を比較評価します。評価対象となる治療法には、次のような一般的な慢性疾患および急性疾患に対する治療法が含まれます。

呼吸困難
糖尿病
心臓病
行動健康（精神衛生と薬物乱用）

その他の評価は、効率的な医療の利用や、オピオイドの過剰使用などの進行中の公衆衛生危機に関係しています。評価では、保険会社が高齢患者のケア（転倒リスクの管理など）や予防サービスを提供できるかどうかも評価されます。

「一般的に、それぞれの指標は、ケアを受けるべきだったプラン加入者の割合と、実際にケアを受けたかどうかを示している」とシュナイダー氏は述べた。

注記

米国の医療保険の 90% 以上が、ケアとサービスのパフォーマンスを測定するために HEDIS を使用しています。

CAHPSスコア

米国政府の医療研究・品質庁 (AHRQ) は、1995 年に医療提供者およびシステムの消費者評価 (CAHPS) を開発しました。CAHPS データは、会員または患者の体験に重点を置いています。

「CAHPS は、健康保険プランの加入者を対象にした、健康保険プランに関する経験についての標準化された調査です」とシュナイダー氏は言う。「CAHPS 項目のスコアが高いほど、そのプランがより良い経験を提供していることを示しています。」

全体として、NCQA レポートカードは CAHPS 調査データを使用して、次の点に関してメンバーの経験を共有します。

ケアを受けるのがいかに簡単だったか
プライマリケア提供者、専門医、ケアコーディネーションに対する満足度
健康プランとケアの評価に対する満足度

NCQA 認定とは何ですか?

NCQAの認定プロセスでは、プランが会員に高品質のサービスを提供する能力を示す一連の基準を満たしているかどうかを評価するとシュナイダー氏は述べた。

認定は、健康保険プランの組織化と運営方法に関する HEDIS、CAHPS、および NCQA 標準データに基づいています。NCQA は、消費者が十分な情報に基づいて決定を下せるようにし、医療業界内での説明責任を確保するために、認定結果を公表しています。

認定は、プランに改善の確実なインセンティブを与えます。NCQA によると、認定を受けたメディケアアドバンテージプランは、予防、治療、会員体験の面で他のプランよりも優れたパフォーマンスを発揮します。

消費者は NCQA 情報をどのように利用できますか?

NCQA レポートカードの情報は、オープン登録期間中に雇用主が後援する福利厚生プランまたはメディケアアドバンテージプランを探している人に最適です。

このツールを使用すると、州と星評価で検索して、その州で最高評価のプランを見つけることができます。また、州とタイプで検索して、メディケアや他のタイプのプランの評価を比較することもできます。

残念ながら、ACA の顧客にとって、Exchange プランの評価はなく、認定結果のみがあります。ただし、認定はプランが NCQA の基準を満たしているかどうかを示します。

NCQA のレポートカードを使用すると、保険プランの全体的な患者満足度と、プランがメンバーに提供している医療の質を把握できます。たとえば、予約の取りやすさや予防医療、検査、治療へのアクセスに関するメンバーの回答を確認できます。

糖尿病などの病気がある場合、NCQA レポートカードのデータを調べて、さまざまな基準でプランがどの程度成功しているかを確認できます。これにより、そのプランが糖尿病をどの程度うまく管理できるかがわかります。

たとえば、レポートカードでは、プランに加入している糖尿病患者の血圧と血糖値が適切に管理されているかどうかが評価されます。また、プランに加入している糖尿病患者がスタチン療法をどの程度受け、継続しているかもわかります。

シュナイダー氏は、星の数が多いプランは評価基準でより良い成績を収めていると述べた。しかし、消費者は特定の基準が自分の健康状態に関連しているかどうかを判断しなければならない。

NCQA 健康保険格付けとメディケアスター格付け

メディケア・メディケイドサービスセンター (CMS) は、メディケアアドバンテージ (メディケアパート C) とメディケアパート D の星評価を毎年発表しています。これらの評価は、Medicare.gov でプランを検索すると表示されます。

NCQA の健康保険プランの評価とメディケアの星評価はどちらも、評価に星スケールを使用しています。これらは健康保険プランに関するフィードバックを提供し、消費者がプランを選択する際のガイドとなります。どちらも HEDIS や CAHPS などの同様の測定基準を使用してプランを評価しますが、測定基準が重複している場合もあります。

ただし、2 つのプログラムのスコアは異なり、メディケアの星評価ではメディケアアドバンテージプランとパート D プランをより厳密に評価します。たとえば、メディケアの星評価には、メディケアアドバンテージプランの薬価の正確さや薬剤プランに関するメンバーの経験に関するアンケート回答が含まれます。

さらに、NCQA はさまざまな民間およびメディケイドプランを評価および認定しますが、CMS はメディケアアドバンテージ (パート C) およびパート D プランのみを評価します。

歴史と今日まで

NCQA は、現会長のマーガレット E. オケイン氏によって 1990 年に設立され、400 名を超える常勤従業員を擁しています。NCQA は米国で最も広く認知されている医療認定プログラムであり、1,200 を超える医療プランが認定されています。NCQA 医療プラン認定は 42 の州で義務付けられているか、使用されており、全保険加入者の 76% が NCQA 認定の医療プランに加入しています。

よくある質問（FAQ）

NCQA 標準とは何ですか?

NCQA 標準は、証拠に基づくベストプラクティスのフレームワークです。プランの現在の提供内容と NCQA 標準の間にギャップがある場合、これらの標準はプランの改善に役立ちます。NCQA によると、この標準は多くの州の要件や雇用主がプランに求めるものと一致しています。いくつかの標準は次のとおりです。

人口健康管理
医療従事者ネットワークと医療へのアクセス
会員の権利と責任

計画は医学的証拠に基づいて策定された基準に従って行われます。

NCQA 評価とメディケアスター評価の違いは何ですか?

両者の主な違いは、メディケアスターレーティングは、アドバンテージプランやパート D プランを含むメディケアプランのみを評価することです。NCQA は、メディケイドや雇用主が提供する商業保険も評価します。また、スコアリングの重み付けや評価のサブカテゴリも異なります。

NCQA はどのような組織ですか?

NCQA は、データと測定を使用して医療の質を向上させる非営利団体です。また、NCQA 基準を満たす医療プランに認定証を発行し、メンバーの満足度と医療サービスの提供について毎年プランを評価します。

結論

NCQA は、「組織が高品質のケアを提供し、強力な会員保護を備えていることの証」として認定を授与しています。NCQA のデータは、職場でオープン登録の時期が来たときやメディケアに申し込むときにプランを調査するのに役立ちます。

新しい評価は、晩秋から初冬にかけて行われる伝統的なオープン登録シーズン中に消費者が健康保険プランを選択する際に情報を利用できるように、9月15日頃に電子的に公開されます。

しかし、NCQA がお客様に代わって行う作業の多くは、舞台裏でも行われます。少なくとも 1 つの保険会社は、NCQA の基準を満たし、会員の健康状態を改善するために年間を通じて働くチームがあると述べています。年次監査を受けた後、計画では、より多くの会員がインフルエンザの予防接種を受けるようにするなど、ギャップや改善すべき点に対処します。