Qu'est-ce que le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA) ?.

Qu'est-ce que le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA) ?

Le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA) est une organisation indépendante à but non lucratif qui évalue les régimes d'assurance maladie, les prestataires, les pratiques et autres organismes de soins de santé en termes de qualité et de performance. Il accrédite les régimes d'assurance maladie et leur fournit des bulletins contenant des notes par étoiles.

Vous pouvez utiliser les bulletins de santé NCQA et les notes par étoiles lorsque vous achetez une assurance maladie ou un plan Medicare Advantage. Entre autres choses, ces évaluations reflètent ce que les patients pensent de la facilité avec laquelle ils ont obtenu des soins grâce à un régime particulier et de leur satisfaction à l'égard des soins qu'ils ont reçus, des prestataires de soins de santé associés au régime et de la politique elle-même. 

Les notes reflètent également les données recueillies par le NCQA sur l'accès aux soins, la manière dont les régimes aident les membres à comprendre et à utiliser leurs prestations, la manière dont ils protègent la vie privée des patients et la qualité des soins médicaux que reçoivent les patients. Les mesures de qualité portent sur le bien-être et la prévention, la gestion des maladies chroniques et la manière dont les ressources sont utilisées.

Points clés à retenir

• Le NCQA est une organisation à but non lucratif qui fournit une accréditation et des rapports basés sur des données sur les compagnies d'assurance maladie. 
• Les fiches de rapport des plans de santé NCQA vous permettent de voir les notes par étoiles de divers plans, y compris l'assurance maladie privée et les plans Medicare Advantage.
• Les bulletins répertorient les notes en réponse à des enquêtes sur diverses mesures telles que l'expérience des patients et la prestation des soins, y compris pour certaines maladies chroniques.
• Les évaluations NCQA Health Plan diffèrent des évaluations par étoiles CMS, bien que les deux reposent sur des catégories de données similaires.

Comment fonctionnent les notations NCQA ?

L'outil Report Card du NCQA aide les consommateurs à identifier les organisations très performantes de différents types. Pour les régimes d’assurance maladie en particulier, l’outil répertorie les types de régimes suivants : 

• Plans commerciaux vendus aux employeurs et aux particuliers
• Plans Medicare Advantage
• Plans Medicaid 
• Échanger des plans de santé

Notez que le NCQA n’évalue pas les plans Marketplace de l’Affordable Care Act ou les plans d’assurance complémentaire Medicare. Cependant, vous pouvez toujours utiliser l'outil pour voir si un plan Exchange est accrédité. 

Les notes de 0 à 5 étoiles sont basées sur des mesures globales de la qualité des soins aux patients et de la satisfaction des patients (leurs scores combinés HEDIS et CAHPS), ainsi que sur l'accréditation, comme nous l'expliquerons un peu plus loin ci-dessous. 

Note

Les bulletins NCQA reconnaissent également les cliniciens, les cabinets et les organisations de soins de santé qui répondent aux normes NCQA pour offrir des soins de haute qualité centrés sur le patient.

Vous pouvez utiliser l'outil pour effectuer une recherche par : 

• Nom
• Évaluation étoilée 
• Statut d'accréditation
• Type de forfait
• Type de produit (tels que les PPO ou les HMO : organismes de régime privilégiés et organismes de maintien de la santé, respectivement)
• États desservis

Chaque bulletin présente des informations de base, telles que le site Web de l'assureur et le nombre d'inscrits. Il fournit également des détails et des évaluations liés à l'expérience du patient, aux soins préventifs et aux traitements.

Rendre ces évaluations publiques vise à améliorer les résultats en faisant pression sur les prestataires et les régimes d'assurance maladie. 

« Il a été démontré que la mesure de la qualité et la passation de contrats basés sur des mesures de qualité motivent les prestataires à accroître le dépistage et la vaccination, et à poursuivre le dépistage et le traitement des maladies chroniques telles que l'hypertension artérielle, le diabète et la dépression », a déclaré le Dr Eric Schneider, qui dirige Programme de mesure, de recherche et de passation de contrats du NCQA.

Mesures HEDIS

Le NCQA développe et publie chaque année les mesures de l’ensemble de données et d’informations sur l’efficacité des soins de santé (HEDIS). Il utilise les mesures HEDIS pour évaluer la prestation de services préventifs et les soins recommandés pour certaines conditions.

Dans le bulletin, les notes comparent la prestation par les régimes de types spécifiques de soins sur la base des données d'enquête. Les traitements évalués comprennent ceux destinés à ces affections chroniques et aiguës courantes : 

• Détresse respiratoire
• Diabète 
• Maladie cardiaque
• Santé comportementale (santé mentale et toxicomanie)

D’autres évaluations portent davantage sur l’utilisation efficace des soins de santé et les crises de santé publique en cours telles que la surconsommation d’opioïdes. Les évaluations examinent également la capacité d'un assureur à fournir des soins aux patients âgés (comme la gestion des risques de chute) et des services préventifs.

« En général, chaque mesure indique le pourcentage de participants au régime qui auraient dû recevoir des soins et s'ils les ont reçus ou non », a déclaré Schneider.

Note

Plus de 90 % des régimes de santé américains utilisent HEDIS pour mesurer les performances en matière de soins et de services.

CAHPS Les scores

L'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) du gouvernement américain a développé l'évaluation des consommateurs des prestataires et des systèmes de soins de santé (CAHPS) en 1995. Les données du CAHPS se concentrent sur l'expérience des membres ou des patients. 

« CAHPS est une enquête standardisée auprès des participants au régime sur leur expérience avec le plan de santé », a déclaré Schneider. « Des scores plus élevés aux éléments du CAHPS indiquent que le plan offre une meilleure expérience. » 

Dans l’ensemble, le bulletin NCQA utilise les données de l’enquête CAHPS pour partager les expériences des membres en termes de :

• Comme il était facile d'obtenir des soins
• Satisfaction à l'égard des prestataires de soins primaires, des spécialistes et de la coordination des soins
• Satisfaction du plan de santé et évaluation des soins

Qu’est-ce que l’accréditation NCQA ?

Le processus d'accréditation du NCQA évalue si un plan répond à un ensemble de normes qui indiquent sa capacité à fournir un service de haute qualité aux membres, a déclaré Schneider.  

L'accréditation est basée sur les données des normes HEDIS, CAHPS et NCQA sur la manière dont les plans de santé doivent être organisés et gérés. La NCQA rend compte publiquement des résultats de l'accréditation pour permettre aux consommateurs de prendre des décisions éclairées et garantir la responsabilité au sein du secteur des soins de santé.

L'accréditation fournit aux régimes une incitation éprouvée à l'amélioration. Le NCQA affirme que les plans accrédités Medicare Advantage fonctionnent mieux que les autres plans en termes de prévention, de traitement et d'expérience des membres.

Comment les consommateurs peuvent-ils utiliser les informations NCQA ?

Les informations du bulletin NCQA conviennent mieux à ceux qui recherchent des régimes d'avantages sociaux parrainés par l'employeur ou des régimes Medicare Advantage lors de l'inscription ouverte.

Vous pouvez utiliser l'outil pour effectuer une recherche par état et par nombre d'étoiles afin de trouver les plans les mieux notés de votre état, ou vous pouvez effectuer une recherche par état et par type pour comparer les notes de Medicare ou d'autres types de plans. 

Malheureusement pour les clients ACA, il n'y a pas d'évaluation pour les plans Exchange, mais uniquement des résultats d'accréditation. Cependant, l'accréditation indique si le plan répond aux normes de la NCQA.  

Vous pouvez utiliser le bulletin de notes du NCQA pour avoir une idée de la satisfaction globale des patients d'un régime d'assurance et de la manière dont le régime fournit des soins aux membres. Par exemple, vous pouvez examiner les réponses des membres sur la facilité avec laquelle ils obtiennent des rendez-vous et accèdent aux soins préventifs, aux tests et aux traitements. 

Si vous souffrez d'une maladie telle que le diabète, vous pouvez examiner les données du NCQA Report Card pour révéler le succès d'un plan sur diverses mesures, ce qui peut indiquer dans quelle mesure ce plan peut gérer votre diabète. 

Par exemple, le bulletin évalue si les patients diabétiques bénéficiant du régime ont une tension artérielle et une glycémie bien gérées. Il peut également vous indiquer dans quelle mesure les patients diabétiques d'un régime reçoivent et continuent de suivre un traitement par statines. 

Schneider a déclaré que les plans avec plus d'étoiles fonctionnent mieux sur les mesures évaluées. Toutefois, les consommateurs doivent encore décider si des mesures spécifiques sont pertinentes par rapport à leur état de santé.

Évaluations des plans de santé NCQA par rapport aux évaluations par étoiles de Medicare

Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) publient chaque année les notes par étoiles Medicare Advantage (Medicare Part C) et Medicare Part D. Ces évaluations sont visibles lorsque vous recherchez un plan sur Medicare.gov.

Les notations NCQA pour les plans de santé et les notations par étoiles Medicare utilisent une échelle d'étoiles pour les notations. Ils offrent des commentaires sur les plans de santé et peuvent guider les consommateurs dans le choix d'un plan. Les deux utilisent des mesures similaires, telles que HEDIS et CAHPS, pour évaluer les plans, les mesures se chevauchant dans certains cas. 

Cependant, les deux programmes obtiennent des scores différents et les notes par étoiles de Medicare évaluent de plus près les plans Medicare Advantage et Part D. Par exemple, les évaluations par étoiles de Medicare incluent les réponses à une enquête concernant l'exactitude du prix des médicaments d'un plan Medicare Advantage et les expériences des membres concernant le plan d'assurance médicaments. 

En outre, le NCQA évalue et accrédite une variété de plans commerciaux et Medicaid, tandis que le CMS n'évalue que les plans Medicare Advantage (Partie C) et Part D.

Histoire et portée aujourd'hui

La NCQA a été fondée en 1990 par l'actuelle présidente Margaret E. O'Kane et compte plus de 400 employés à temps plein. NCQA est le programme d'accréditation des soins de santé le plus reconnu aux États-Unis, avec plus de 1 200 plans de santé accrédités. L'accréditation NCQA Health Plan est requise ou utilisée par 42 États, et 76 % de tous les Américains assurés ont des plans de santé accrédités par NCQA.

Foire aux questions (FAQ)

Que sont les normes NCQA ?

Les normes NCQA constituent un cadre de meilleures pratiques fondées sur des données probantes. Ces normes peuvent aider les régimes à s'améliorer s'il existe un écart entre les offres actuelles du régime et les normes NCQA. Les normes s'alignent également sur de nombreuses exigences de l'État et sur ce que les employeurs recherchent dans les régimes, selon la NCQA. Quelques normes incluent : 

• Gestion de la santé de la population
• Réseau de praticiens et accès aux soins
• Droits et responsabilités des membres

Les régimes sont soumis à des normes qui évoluent en fonction des preuves médicales.

Quelle est la différence entre les classements NCQA et les classements par étoiles Medicare ?

La principale différence entre eux est que Medicare Star Ratings évalue uniquement les plans Medicare, y compris les plans Advantage et Part D. NCQA évalue également Medicaid et l'assurance commerciale fournie par l'employeur. Ils ont également des pondérations de notation et des sous-catégories d'évaluation différentes.

Quel type d’organisation est NCQA ?

NCQA est une organisation à but non lucratif qui utilise des données et des mesures pour améliorer la qualité des soins de santé. Il offre également le sceau d'accréditation aux régimes de santé répondant aux normes NCQA et évalue chaque année les régimes pour la satisfaction des membres et la prestation des services de santé.

L'essentiel

Le NCQA attribue l’accréditation comme « un signe que les organisations fournissent des soins de haute qualité et disposent de solides protections pour leurs membres ». Les données NCQA peuvent vous aider à rechercher des plans lorsqu'il est temps de vous inscrire librement au travail ou si vous vous inscrivez à Medicare. 

Les nouvelles évaluations sont publiées électroniquement vers le 15 septembre, à temps pour que les consommateurs puissent utiliser l'information lorsqu'ils choisissent des plans de santé pendant la saison d'inscription ouverte traditionnelle, qui a lieu à la fin de l'automne et au début de l'hiver.

Cependant, une grande partie du travail du NCQA en votre nom se fait également en coulisses. Au moins une compagnie d'assurance indique qu'elle dispose d'une équipe qui travaille toute l'année pour répondre aux normes de la NCQA et améliorer la santé de ses membres. Après avoir reçu l'audit annuel, le plan comble les lacunes et les domaines à améliorer, comme garantir qu'un plus grand nombre de membres se font vacciner contre la grippe.